:: Reise-Impfberatung ::   Wenn einer eine Reise tut: ja, dann wird er hoffentlich nicht krank. Fremde Länder bergen so allerhand Gefahren und meist ist eine Vorsorge in Form einer Impfung unerlässlich. Damit Sie wissen, was auf Sie zukommt, können Sie das folgende Formular einfach ausfüllen und binnen weniger Stunden stellen wir für Sie eine Impf-Empfehlung zusammen, die Sie persönlich bei uns abholen können. Legen Sie los: Ja, ich möchte mich zu einer Impfberatung bei Ihnen anmelden ! * Reiseziel: Abreisedatum:     Reisedauer: Tage Rundreise: ja      nein Bitte geben Sie die Reihenfolge der Länder an: Fahren Kinder mit?: ja     nein Wenn ja, Alter: Jahre     Gewicht: kg Alter: Jahre     Gewicht: kg Alter: Jahre     Gewicht: kg Alter: Jahre     Gewicht: kg Fahren Sie als (bitte ankreuzen) Normaltourist, Geschäftsreisender      Trecking/Rucksacktourist med. Personal/Entwicklungshelfer/Langzeitaufenthalt Wie sieht es mit Ihren Impfungen aus? Haben Sie noch ausreichenden Impfschutz gegen Tetanus: ja      nein Diphterie: ja      nein Polio: ja      nein Können Sie uns schon sagen, wann Sie voraussichtlich zu uns kommen werden? Ich möchte meine Impfberatung am Datum: gegen Uhr bei Ihnen abholen. Ihr Name:* Strasse: Telefon: Bemerkungen: E-Mail:* PLZ/Ort:* Telefax: Wie haben Sie uns im Internet gefunden ?   Über eine Suchmaschine   Adresse war mir bekannt   Werbung (Zeitung, Flyer,...) * Hinweis: die gekennzeichneten Felder werden zur Bearbeitung benötigt.

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